Wenn es in der Luftfahrt einen schweren Vorfall gibt, steht am Ende der Untersuchung selten ein einzelner Grund. Denn die Technik moderner Verkehrsflugzeuge ist hochkomplex, hinzu kommen menschliche Faktoren sowie externe Einflüsse wie Wetter, Vögel und vieles mehr. So führt oft eine Verkettung oder ein Zusammenspiel von Faktoren dazu, dass etwas schiefgeht. Aber manchmal ist es eben doch auch anders. So etwa bei Flug LX18 von Swiss.
Am 13. September 2024 startete der Flug von Zürich Richtung Newark, im Einsatz war der Airbus A330-300 mit dem Kennzeichen HB-JHI. An Bord befanden sich zwei Piloten, eine zehnköpfige Kabinencrew und 205 Fluggäste. Während des Steigfluges gab es auf Flugfläche 220 (rund 6700 Meter) im Cockpit eine Hinweismeldung auf einem Monitor des Überwachungssystems: Obwohl beide Auslassventile geschlossen waren, war das Kabinendrucksystem nicht in der Lage, ausreichend Kabinendifferenzdruck aufzubauen, um den Druckunterschied zwischen der Luft in der Kabine und der Außenluft aufrechtzuhalten.
Airbus A330 von Swiss: Der «Pan Pan», dann «Mayday»
Die Besatzung verlangte bei der Flugverkehrsleitstelle einen Übergang in den Horizontalflug auf Flugfläche 250, der gewährt wurde. Zeitgleich ertönte im Cockpit ein akustischer Warnton (Master Warning) und es erschien eine Warnmeldung. Die Besatzung setzte eine Dringlichkeitsmeldung («Pan Pan») ab mit Verweis auf ein Kabinendruckproblem und zog ihre Sauerstoffmasken an. Rund 20 Sekunden später übermittelte die Crew einen Notruf («Mayday») mit der Angabe, dass sie einen Notabstieg einleiten würde. Sie löste auch die Sauerstoffmasken in der Kabine aus und drehte um nach Zürich, wo die Landung mit Übergewicht ereignislos verlief. Verletzt wurde niemand. Beide Piloten konnten sich nicht erklären, was für ein technisches Problem vorliegen könnte, das zu all dem geführt hatte.
All das geht aus dem Abschlussbericht der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle Sust hervor, der am 19. Januar erschien. Er hält fest, dass anhand der Anzeigen im Cockpit kaum erkennbar war, dass die Kabinendruckhöhe nicht wie üblich anstieg. Aufgrund einer nur mäßigen Steigrate der Kabinendruckhöhe blieben auch physische Anzeichen, wie etwa ein ungewöhnlicher Druckausgleich in den Ohren, aus. Ein solcher langsamer Druckverlust in der Kabine wird auch als subtile Dekompression bezeichnet und ist schwer zu bemerken.
Ein einziger Grund: ein defektes Rückschlagventil
In den technischen Untersuchungen fand die Sust den Grund für den ungenügenden Druckaufbau. Der lag in einem defekten Rückschlagventil, dem sogenannten Skin Check Valve, das sich zwischen Mischeinheit und Niederdruckverteiler befindet. Dadurch entwich Druckluft aus der Kabine in den Niederdruckverteiler und über eine beschädigte Dichtmanschette beim Notstaulufteinlass (wohl ein Folgeschaden) aus dem Flugzeug.
Solche Defekte waren Airbus schon lange bekannt. Daher hatte der Flugzeugbauer im Jahr 2016 für alle Flugzeugmuster, die mit diesem Rückschlagventil ausgerüstet sind, je ein Service Bulletin veröffentlicht - mit der Empfehlung, das Skin Check Valve durch ein modifiziertes Skin Check Valve zu ersetzen, um das Risiko eines Druckabfalls in der Kabine zu vermeiden. Airbus empfahl laut Sust sogar einen Austausch zum frühestmöglichen Zeitpunkt, um erhebliche Betriebsstörungen zu vermeiden. Doch Swiss tat dies nicht.
Defektes Skin Check Valve. Sust
Swiss wollte kein modifiziertes Ventil einbauen
«Bei der HB-JHI war das Service Bulletin nicht ausgeführt worden», hält die Sust fest. «Dieser Entscheid ist aus sicherheitstechnischer Sicht nicht nachvollziehbar, da das Nichtausführen dieses Service Bulletins auch die Flugsicherheit betreffen kann». Zudem habe die Schweizer Lufthansa-Tochter das Skin Check Valve zwecks Inspektion sowieso alle 24 Monate, das heißt bei der HB-JHI mindestens drei Mal, aus- und wieder einbauen müssen. «Das Skin Check Valve hätte bei einer dieser Gelegenheiten ohne erheblichen Mehraufwand durch ein modifiziertes Skin Check Valve ersetzt werden können», so die Sust.
Das modifizierte Rückschlagventil beinhaltet als Verbesserungen laut Sust: eine Reduzierung des Klappenöffnungswinkels von 85 Grad auf maximal 75 Grad; eine Verstärkung verschleisskritischer Teile (Scharniere, Kontaktflächen und Endanschlag); eine Reduzierung der Reibungskräfte zwischen den Klappen und der Scharnierachse; eine Reduzierung der Federkraft durch Verwendung nur einer Feder anstelle von zwei Federn; eine Neuanordnung der Klappenrippen, um ein Flattern der Klappen während des Normalbetriebs zu verhindern.
Swiss verwies gegenüber Sust auf die Kosten
Nach dem Vorfall hat Swiss laut Abschlussbericht ihre Instandhaltungsprozesse für die Kabinendruckanlage angepasst. Die Wartung der Rückschlagventile wurde vorgezogen, Wartungsvorgaben um zusätzliche Prüfschritte erweitert sowie Wartungsteams informiert.
Aber was war überhaupt der Grund dafür, dass die Fluglinie auf den empfohlenen Umstieg auf die modifizierte Variante verzichtete? Swiss «gab an, die Modifikation sei im Jahr 2017 aufgrund der aus seiner Sicht hohen Zuverlässigkeit des ursprünglichen Skin Check Valve und der mit einem Wechsel des Valve verbundenen Kosten abgelehnt worden», so die Sust.
«12 von 14 Flugzeugen auf den neuen Standard umgerüstet»
Auf Anfrage von aeroTELEGRAPH erklärt eine Swiss-Sprecherin, man habe «die im Service Bulletin adressierte Thematik am Rückschlagventil im Rahmen der zweijährlichen Kontrolle gemäß Instandhaltungsprogramm des Flugzeugherstellers geprüft». Bei einem festgestellten Mangel habe man das Ventil ersetzt. «Obwohl das Service Bulletin die Umsetzung empfiehlt, zeigt die darin enthaltene Bewertungstabelle lediglich eine Verbesserung der Zuverlässigkeit auf», so die Sprecherin. Das Bulletin sei auch nicht als Lufttüchtigkeitsanweisung eingestuft.
«Vor diesem Hintergrund haben wir entschieden, dass die regelmäßige Überprüfung des Ventils im Rahmen der zweijährlichen Kontrolle ausreichend ist», so die Sprecherin. Die Umsetzung eines Service Bulletins sei nicht zwingend für den Erhalt der Lufttüchtigkeit erforderlich. «Inzwischen haben wir 12 von 14 Flugzeugen auf den neuen Ventilstandard umgerüstet», sagt die Sprecherin der Fluglinie. «Bei zwei Flugzeugen ist die Umsetzung des Service Bulletins noch ausstehend; diese ist für das erste Quartal 2026 geplant.»
Sust will Umrüstung zur Pflicht machen
Die Schweizer Behörde empfiehlt der europäischen Luftfahrtagentur Easa dagegen nun, die entsprechenden Service Bulletins per Lufttüchtigkeitsanweisung verpflichtend zu machen.
Den Abschlussbericht der Sust können Sie hier lesen.
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