Ein Airbus A380 ist so groß, dass Technikerinnen und Techniker für bestimmte Wartungsarbeiten in seine Tragflächen steigen können. Besonders angenehm ist das allerdings nicht. Es ist eng, dunkel, gefährlich und kann ziemlich warm werden. Genau unter solchen Bedingungen arbeiteten am 7. Januar zwei Fachleute von Qantas im linken Flügel eines Airbus A380 in Sydney. Als sie fertig waren, verließen sie die Tragfläche wieder. Eine rund 33 Zentimeter hohe Arbeitslampe tat das nicht.
Das fiel zunächst niemandem auf. Der Airbus A380 mit dem Kennzeichen VH-OQK wurde wieder für den Liniendienst freigegeben und startete noch am selben Nachmittag als Flug QF7 nach Dallas/Fort Worth. Von dort ging es zurück nach Australien. Erst zwei Tage später, nachdem der Vierstrahler diese beiden Langstreckenflüge absolviert hatte, fand man die Lampe dort, wo die Techniker sie zurückgelassen hatten.
Verkettung von Fehlern führte zur vergessenen Lampe
Wie es dazu kommen konnte, hat die australische Unfalluntersuchungsbehörde ATSB untersucht. Ihr jetzt veröffentlichter Abschlussbericht zeigt: Es war nicht ein einzelner Fehler, der dazu führte, dass der Airbus A380 von Qantas mit der Lampe im Flügel abhob. Vielmehr versagten gleich mehrere Kontrollen, die genau einen solchen Fall hätten verhindern sollen.
Der Airbus A380 war am Morgen des 7. Januar aus Los Angeles in Sydney angekommen. An Bord befanden sich 485 Passagiere und 26 Besatzungsmitglieder. Weil das Flugzeug mehrere Stunden am Boden bleiben sollte, plante die Airline verschiedene kleinere Wartungsarbeiten ein. Unter anderem stand der Wechsel eines Temperatursensors an der
Lampe von Qantas beleuchtete die Tragfläche
Dafür mussten zwei Techniker durch eine Öffnung an der Unterseite in die linke Tragfläche steigen. Einer der beiden hatte zuvor Werkzeug aus der zentralen Ausgabe geholt. Dazu gehörte neben einem Werkzeugkasten und Schraubern auch die batteriebetriebene Arbeitslampe. Die Techniker erfassten die Geräte über Barcodes. Im Flügel stellte einer der Mitarbeiter die Lampe auf, um den Arbeitsbereich zu beleuchten wurde. Nachdem der Sensor ausgetauscht war, schaltete der zweite Techniker sie aus und verließ den Flügel. Die Lampe blieb zurück.
Der ATSB-Bericht liefert dabei Details zu den Arbeitsbedingungen. Im Inneren des Flügels war es eng, schlecht beleuchtet und warm. In Sydney stieg die Außentemperatur an diesem Vormittag von 27 auf 30 Grad. Hinzu kam Restwärme aus Leitungen im Flügel. Einer der Techniker erinnerte sich, sein Kollege sei nach der Arbeit sichtbar verschwitzt gewesen und habe den engen Bereich verlassen wollen, um etwas zu trinken.
Hilfstriebwerk des Airbus A380 ließ sich nicht starten
Damit war der Arbeitstag aber noch längst nicht wieder nach Plan verlaufen. Als die Techniker anschließend die Klimaanlage testen wollten, ließ sich das Hilfstriebwerk (im Jargon: APU) zunächst nicht starten. Die beiden mussten zusätzlich daran arbeiten, was für eine weitere Verzögerung von rund 30 Minuten sorgte.
Zugleich drängte der Flugplan. Der Airbus A380 sollte früher als üblich an seine Abflugposition, wodurch weniger Zeit für die Wartungsarbeiten zur Verfügung stand. Nach dem erfolgreichen Test der Klimaanlage kehrte der Techniker von Qantas noch einmal in den Flügel zurück. Mit einer Taschenlampe führte er die vorgeschriebene Kontrolle auf Fremdkörper durch. Ausgerechnet die Arbeitslampe von der Größe einer Schallplattenhülle sah er dabei nicht.
Lampe war überwiegend schwarz
Die Ermittler nennen mehrere mögliche Faktoren dafür. Die Lampe war ausgeschaltet, der Bereich schlecht beleuchtet und ihre überwiegend schwarze Farbe machte sie in der Umgebung schwerer erkennbar. Auch die Hitze im engen Flügel könnte nach Einschätzung des ATSB dazu geführt haben, dass weniger Zeit für die abschließende Kontrolle aufgewendet wurde.
Doch selbst damit hätte der Fehler noch auffallen können. Schließlich war die Lampe vor Beginn der Arbeiten offiziell ausgegeben und im Wartungssystem registriert worden. Als die Werkzeuge zurückgebracht wurden, bemerkte der zuständige Techniker nicht, dass die Lampe fehlte. Nach Ansicht der Ermittler könnte dabei eine Rolle gespielt haben, dass das Problem mit dem Hilfstriebwerk die Arbeiten unterbrochen hatte. Zudem war die Lampe kein Werkzeug, das unmittelbar dem Austausch des Sensors diente. Sie stand lediglich daneben und sorgte für Licht.
Probleme in den Wartungsabläufen bei Qantas
Doch dann ließ ein Mitarbeiter auch noch eine Kontrolle aus. Vor der Freigabe eines Flugzeuges konnte der verantwortliche Techniker im Wartungssystem einen Bericht über noch nicht zurückgegebene Werkzeuge aufrufen. Dieses Verfahren kannte er und nutzte es normalerweise auch. An diesem Tag tat er es jedoch nicht. Um 13:21 Uhr stellte er die Freigabebescheinigung für den A380 aus. Um 14:57 Uhr startete VH-OQK nach Dallas.
Genau hier sieht das ATSB auch ein grundsätzliches Problem. Das Wartungssystem von Qantas zeigte dem Mitarbeiter bei der Freigabe nicht automatisch an, dass noch ein Werkzeug für das Flugzeug als ausgegeben registriert war. Es warnte auch nicht davor, dass der Bericht über nicht zurückgegebene Werkzeuge noch gar nicht geprüft worden war.
A380 flog mit Lampe in Tragfläche nach Dallas und zurück
Die Kontrolle musste also aktiv vom Mitarbeiter angestoßen werden. Geschah das nicht, konnte er das Flugzeug trotzdem freigeben. Das ATSB stuft diesen Punkt ausdrücklich als Sicherheitsproblem ein. Auch am Ende der Schicht bemerkte niemand die fehlende Lampe. Das wäre eine weitere Gelegenheit gewesen, den Fehler zu entdecken und das Gerät spätestens während des Aufenthalts des A380 in Dallas suchen und entfernen zu lassen.
Doch auch das geschah nicht. Der Airbus A380 erreichte am folgenden Tag Dallas. Dort führte ein externes Unternehmen andere Wartungsarbeiten durch, das mit einem eigenen System arbeitete. Noch am selben Tag startete der A380 als QF8 wieder nach Sydney und landete dort am Morgen des 9. Januar.
Mitarbeiter in Sydney bemerkte den Fehler
Erst danach stieß ein Mitarbeiter der Werkzeugausgabe auf die Unregelmäßigkeit. Bei der Überprüfung der noch ausstehenden Geräte bemerkte er, dass zwei Tage zuvor eine Arbeitslampe für VH-OQK ausgegeben, aber nie wieder eingebucht worden war. Der Techniker, der sie geholt hatte, konnte nicht bestätigen, sie zurückgebracht zu haben. Er brachte schließlich selbst die Möglichkeit ins Spiel, dass sie noch im Flügel liegen könnte. Daraufhin begann eine Suche. Dort fand man die Lampe tatsächlich, ausgeschaltet und weiterhin funktionsfähig.
Folgen für das Flugzeug hatte der Mitflug des Geräts nicht. Nach Angaben der Ermittler verursachte die Lampe weder strukturelle Schäden noch Störungen an Systemen. Das ATSB weist dennoch darauf hin, dass zurückgelassene Gegenstände jedoch generell eine erhebliche Gefahr für Flugzeuge darstellen können. Werkzeugkontrollen gehören deshalb zu den grundlegenden Sicherheitsmechanismen bei Wartungsarbeiten. Der Fall zeige zugleich, wie anfällig auch etablierte Verfahren sein können, wenn mehrere Redundanzen von menschlicher Aufmerksamkeit abhängen.
Qantas hat die Verfahren angepasst
Qantas hat nach dem Zwischenfall seine Verfahren angepasst. Unter anderem führte die Airline eine verpflichtende zusätzliche Kontrolle ein, bei der vor Abschluss der Wartungsarbeiten bestätigt werden muss, dass sämtliche Werkzeuge wieder vorhanden sind. Zudem hat Qantas eine Arbeitsgruppe eingerichtet, die weitere Verbesserungen und neue technische Lösungen für die Werkzeugkontrolle prüfen soll.
. aeroTELEGRAPH
