Fehler bei Nachbesserungen am Rumpf der Boeing 737 Max 9
Für Boeing hatte der Vorfall schwerwiegende Folgen. Der Flugzeugbauer hatte damals begonnen, sich langsam von der 737-Max-Krise zu erholen - und wurde durch den Zwischenfall jäh zurückgeworfen.
Jetzt hat die Verkehrssicherheitsbehörde der USA eine Anhörung zum Zwischenfall mit dem Flugzeug mit dem Kennzeichen N704AL durchgeführt. Und dabei hat sie auch dargelegt, wie es zum Fehlen der vier entscheidenden Bolzen kommen konnte: Während der Produktion der 737 Max 9 von Alaska Airlines entfernten Mitarbeitende von Boeing die Stecktür, um bei Nieten am Rumpf nebenan Nachbesserungen vornehmen zu können, heißt es im Bericht des National Transportation Safety Board NTSB.
Unklare Vorschriften von Boeing ...
Doch das Öffnen des Paneels war im Werk von Boeing nichts Alltägliches, «eine nicht routinemäßige Aufgabe», schreibt das NTSB. Und als es gemacht wurde, sei kein Personal mit Erfahrung im Öffnen oder Schließen zugegen gewesen. Zudem hätten die Angestellten gemäß der internen Vorschriften dazu eigentlich ein Ausbauprotokoll erstellen müssen. Dies soll sicherstellen, dass klar ist, welche Teile wie ausgebaut wurden. Auch Qualitätschecks hätten darin festgehalten werden sollen. Doch das unterblieb.
Damit nicht genug. Das NTSB stellte außerdem fest, dass die Vorschriften von Boeing für die Entnahme von Teilen «nicht klar, prägnant und einfach zu handhaben war, um ein effektives Werkzeug für die Arbeiterinnen und Arbeiter im Fertigungsprozess zu sein», so die Behörde.
... und Mängel bei der FAA
Es habe seit mindestens zehn Jahren Abweichungen zum dokumentierten Vorgehen gegeben. Das sei auch erkannt worden. Doch die Abhilfemaßnahmen von Boeing zur Behebung der Mängel seien zwar von der Federal Aviation Administration FAA akzeptiert worden, erklärt die Verkehrssicherheitsbehörde. Doch sie seien «unwirksam zur Behebung der anhaltenden Mängel» gewesen. Auch die internen Schulungen zur Erstellung von Ausbauprotokollen sei unzureichend waren. Dabei hätte genau dies die Wahrscheinlichkeit verringert, «dass Personal mit begrenzter Erfahrung mit nicht routinemäßigen Aufgaben» ein Paneel nicht korrekt öffnet und das erforderliche Entfernungsprotokoll nicht erstellt.
Die Luftfahrtbehörde wird auch an anderer Stelle kritisiert. Die Systeme der FAA zur Einhaltung und Durchsetzung der Vorschriften in Bezug auf Überwachung, Prüfplanung und Aufzeichnung seien unzureichend gewesen. Deshalb habe man «wiederholte und systematische Diskrepanzen und Probleme der Nichtkonformität» mit internen Vorschriften nicht erkannt.
«Sicherheitsmängel hätten Boeing und FAA auffallen müssen»
«Die Sicherheitsmängel, die zu diesem Unfall geführt haben, hätten Boeing und der FAA auffallen müssen und waren daher vermeidbar», sagte NTSB-Chefin Jennifer Homendy bei der Anhörung. Ein Unfall wie dieser passiere nur, wenn es im System mehrere Fehler gebe.
