Die beiden Piloten von Flug 5Y3591 umflogen einige Gewitterzellen, als sie am 23. Februar 2019 auf den Flughafen von Houston zusteuerten. Alles verlief ereignislos, bis wenige Minuten vor der Landung eine Verkettung von Fehlern eine Katastrophe auslöste. Die Boeing 767 von Atlas Air mit dem Kennzeichen N1217A, die im Auftrag von Amazon Air unterwegs gewesen war, stürzte am Ende in die Trinity Bay nahe der texanischen Kleinstadt Anahuac. Alle drei Menschen an Bord starben.
Im Landeanflug auf den George Bush Intercontinental Airport von Houston befand sich die Boeing 767 in tief hängenden Wolken. Das Flugzeug wurde durchgeschüttelt. In dieser Situation schaltete der Kopilot, der das Flugzeug steuerte, bei der Landevorbereitung versehentlich den Durchstartschalter ein, wie es im Zwischenbericht der amerikanischen Unfalluntersuchungsbehörde NTSB heißt.
Kopilot war desorientiert
Im Branchenjargon spricht man vom Go-Around-Schalter oder auch TO/GA-Schalter. Dabei handelt es sich um einen kleinen Knopf, der sich bei der Boeing 767 auf der Unterseite der Schubhebel befindet. Er bringt die Triebwerke bei einem Durchstartmanöver schnell und exakt auf die maximal erlaubte Leistung. Zugleich litt der Kopilot gemäß dem Bericht an räumlicher Desorientierung.
Wegen der Beschleunigung als Folge der Betätigung des Durchstartschalters und weil er nicht wusste, wo sich das Flugzeug befand, ging der Kopilot fälschlicherweise davon aus, dass ein Strömungsabriss drohte. «Strömungsabriss!», ist auf dem Cockpit-Stimmenrekorder zu hören. Er senkte die Nase nach unten. Die Folge der Reaktionen darauf war ein Sturzflug.
Verschiedene Szenarien getestet
Die versehentliche Betätigung des Durchstartschalters beschäftigte die Ermittler des NTSB. Sie stellten die Szene mehrmals im Flugsimulator nach. Man habe gesehen, «dass die linke Hand und das linke Handgelenk des Kopiloten unter den Schubhebeln und in der Nähe des linken Go-around-Schalters sein konnten», wenn er den Hebel zur Betätigung der Luftbremse festhalte.
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Hebel für Luftbremse (speed brake), Durchstarten (Go-around switch) und Schubhebel (thrust lever): Bild: NTSB
«Die Szenarien zeigten, dass, wenn er eine Uhr am linken Handgelenk trug, dies zu einem geringeren Abstand unter dem Go-around-Schalter führen konnte». Der Kopilot von Flug 5Y3591 hatte eine Armbanduhr getragen. Auf diese Erkenntnisse der Unfallermittler reagiert die Luftfahrtbehörde der USA nun mit einem Sicherheitshinweis, wie zuerst die Seattle Times berichtete.
Luftfahrtbehörde mahnt Betreiber
Die versehentliche Aktivierung des Go-around-Modus bei Boeing 757 und 767 sei zwar ein seltenes Ereignis. Dies zeigten die vorliegenden Daten, so die Federal Aviation Administration FAA im Schreiben. Die beiden Flugzeugmodelle besitzen ein nahezu identisches Cockpit.
Dennoch erinnere man Cockpitpersonal, Betreiber und Schulungsanbieter daran, dass ein auf dem rechten Sitz sitzender Pilot versehentlich den Go-around-Modus aktivieren könne, wenn er den Hebel der Luftbremse betätige oder halte. Dasselbe könne auch einer auf dem linken Sitz sitzenden Pilotin passieren, wenn sie den Klappenhebel betätige. Eine ordnungsgemäße Gegenkontrolle der Instrumente könnte dazu beitragen, dass solche unbeabsichtigten Vorfälle nicht zum Problem führten, so die FAA.
Den Bericht des NTSB, der bereits auf die Problematik hinwies, können Sie hier herunterladen.
Armbanduhr kann im Cockpit für Probleme sorgen
