In die Boeing 747-400 F wurden 113.570 Kilogramm Fracht geladen, darunter auch Gefahrgüter. Der Jet von Air Atlanta Icelandic erreichte fast die maximale Startmasse. Die beiden Piloten waren spät dran, das Taxiunternehmen hatte sie verspätet im Hotel abgeholt, sodass sie mit einer Stunde und 20 Minuten Verspätung am Flughafen Hahn ankamen.
Es folgten Formalitäten und Sicherheitskontrollen, die übliche Flugvorbereitung und die an diesem Tag notwendige Enteisung des Jumbo-Jet-Frachters. Nach Rücksprache mit seiner Airline genehmigte der Kapitän, die maximal zulässige Flugdienstzeit von 11:45 Stunden um weitere zwei Stunden zu verlängern, um nach Greenville-Spartanburg in den USA zu fliegen.
Stall Warning und Stick Shaker in der Boeing 747
Die Maschine startete, doch geriet in geringer Flughöhe direkt in eine kritische Fluglage, die auf einen beginnenden Strömungsabriss (im Englischen Stall genannt) hindeutete. Eine Warnmeldung (Stall Warning) wurde ausgelöst, die Steuerhörner der Boeing 747 vibrierten als Warnung (Stick Shaker) rund vier Sekunden lang. Das Flugzeug berührte mit dem Heck die Startbahn. Die Crew bemerkte diesen sogenannten Tailstrike laut späteren Aussagen des Kapitäns aber nicht. Die Crew führte erfolgreich ein sogenanntes Stall-Recovery-Manöver ein, um einen Kontrollverlust und einen vollständigen Strömungsabriss zu verhindern.
Der restliche Flug verlief ereignislos. Erst nach der Landung am Flughafen Greenville-Spartanburg wurden die Beschädigungen am Heck der Boeing 747 mit dem Kennzeichen TF-AMK von der Crew und dem Instandhaltungspersonal während der Nachflugkontrolle bemerkt und an Air Atlanta Icelandic gemeldet. Die Frachtfluglinie informierte die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) in Deutschland, wo das Flugzeug gestartet war.
Kapitän hatte Geschwindigkeit für Hahn-Start falsch berechnet
Die deutsche Behörde hat nun ihren Abschlussbericht zu dem Vorfall herausgegeben, der am 29. November 2023 geschehen war. Der Bericht zeigt den Grund für das, was geschehen war: Der Kapitän hatte die Rotationsgeschwindigkeit (im Jargon Vr) falsch berechnet. Das ist die Geschwindigkeit, bei der der Pilot das Steuerhorn leicht nach hinten zieht und die Nase des Flugzeuges sich hebt, um anschließend ganz abzuheben.
Der Kapitän bestätigte, dass er bei der Flugvorbereitung versehentlich eine mit 30 Knoten (rund 56 Kilometer pro Stunde) zu geringe Rotationsgeschwindigkeit in die sogenannten «Multipurpose Control and Display Unit» (MCDU) des Flugzeuges eingegeben hatte. Anstatt den korrekten Wert 171 Knoten (rund 317 km/h) gab er 141 Knoten (261 km/h) ein.
Kopilot vergaß Kontrolle, Software war keine Hilfe
Der Kopilot führte wie vorgesehen seine eigenen Berechnungen durch. Aber er glich sie nicht mit denen seines Kollegen ab, obwohl eine Kontrolle seine Aufgabe gewesen wäre. Er gab später an, die falsche Eingabe nicht bemerkt zu haben, weder in der Parkposition noch in der späteren Roll- und Startphase. Und die Technik war an dieser Stelle keine Hilfe.
«Die Software der MCDU überprüft nicht die Plausibilität der eingegebenen Werte», erklärt die BFU. «Eine Systemmeldung, die die Flugbesatzung vor einer signifikanten Diskrepanz der eingegebenen Geschwindigkeitswerte hinweist, ist nicht vorgesehen.» Aus technischer Sicht lag somit keine Barriere vor, um Fehleingaben zu verhindern oder zu korrigieren.
BFU: «Geschwindigkeit wesentlich zu gering»
Umso wichtiger war der menschliche Faktor. «Die Fehleingabe hätte spätestens während des Startlaufs dem Kopiloten auffallen müssen, da die angezeigte Geschwindigkeit für Vr wesentlich zu gering für die annähernd maximale Startmasse war», so die BFU.
Bei der Frage, warum es zur falschen Eingabe kam und die Kontrolle ausblieb, kommt die BFU zu keiner eindeutigen Erklärung. So gaben beide Piloten zur Frage nach Übermüdung (Fatigue) an, dass sie sich nicht müde für den Flugeinsatz gefühlt hatten. Sie füllten keinen Fatigue Report aus. Dennoch sagte der Kopilot später, dass der Aspekt der Fatigue sein Handeln beeinträchtigt hätte. Der Kapitän machte dazu gegenüber der BFU keine Angabe. «Insgesamt wird Fatigue daher als potenziell beitragender, jedoch nicht als ausschlaggebender Faktor im Zusammenhang mit dem Ereignis gewertet», so die BFU.
Wie sehr belastete der Zeitdruck die Piloten der Boeing 747?
Ebenfalls stellt sich die Frage nach Stress durch die verspätete Ankunft der Crew am Flugzeug. Die Airline teilte ihrer Besatzung die Berechnung der maximal erlaubten Flugdienstzeit mit den Informationen für die späteste Abflugzeit und die Ankunftszeit mit. Der Kopilot erklärte später, dass er diese Berechnung infrage gestellt habe und dass dies seine Konzentrationsfähigkeit während der Flugvorbereitung beeinträchtigt habe.
Allerdings wurde dann die Flugdienstzeit um bis zu zwei Stunden verlängert, wovon bei der Landung schließlich nur 27 Minuten Verlängerung nötig waren. «Somit verblieb eine nicht unerhebliche verbleibende Zeitspanne, die ebenfalls für eine Verlängerung zur Verfügung stand und der Flugbesatzung bereits vor dem Abflug bekannt gewesen sein muss», so die BFU. Aus ihrer Sicht «ist der angeführte Aspekt die Arbeiten der Flugbesatzung zu beschleunigen daher nur eingeschränkt nachvollziehbar und wird in der weiteren Analyse lediglich als mitwirkender, jedoch nicht als ausschlaggebender Einflussfaktor gewertet».
Nicht der erste Vorfall dieser Art - andere endeten tödlich
Die BFU verweist in ihrem Bericht auf andere Vorfälle mit ebenfalls falschen Eingaben in die MCDU, teilweise mit tödlichem Ausgang. So schoss beispielsweise 2004 in Halifax in Kanada ein 747-200-Frachter von MK Airlines 252 Meter über das Ende der Startbahn hinaus, hob 99 Meter ab und prallte dann gegen einen Erdwall. Das Heck brach vom Rumpf ab, und das Flugzeug blieb noch 366 Meter in der Luft, bevor es auf dem Boden aufschlug und in Flammen aufging. Das Flugzeug wurde durch den Aufprall und ein heftiges Feuer nach dem Absturz zerstört. Alle sieben Besatzungsmitglieder erlitten tödliche Verletzungen.
Zum Vorfall am Flughafen Hahn schreibt die Behörde: «Dieses Ereignis ist ein weiteres Beispiel für inkorrekt eingegebene Startgeschwindigkeiten in die MCDU.» Die Risiken seien den Betreibern und Herstellern der Flugzeuge bekannt, nicht nur bei der Boeing 747. «Daher wurden und werden verschiedene Verfahren entwickelt und Trainings für die Flugbesatzungen durchgeführt um dieses Risiko zu minimieren», so die BFU. Auch Air Atlanta Icelandic habe nach dem Ereignis Verfahren und Trainings überprüft und optimiert.
Behörde mahnt Verbesserung der Software an
Der Vorfall mache deutlich, «dass insbesondere in Situationen mit erhöhtem Zeitdruck die konsequente Einhaltung der Standard Operating Procedures von zentraler Bedeutung für die Aufrechterhaltung der Flugsicherheit ist», bilanziert der Bericht. Unter solchen Bedingungen steige das Risiko für menschliche Fehler erheblich, was klar definierte und standardisierte Abläufe so wichtig mache. Aus technischer Sicht gebe es derweil ein großes Defizit, so die BFU. «Wie bereits in anderen Untersuchungen erkannt wurde, wäre eine Verbesserung dieser Softwarestruktur durch die Implementierung von Überwachungs- und Warnroutinen erforderlich, um zukünftige Zwischenfälle zu vermeiden und die Flugsicherheit nachhaltig zu erhöhen.»
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