Es geschah im November 2024 in Maribor. «In der Kontrollzone des Flughafens in Slowenien kam es zu einer Annäherung zwischen einem Verkehrsflugzeug und einem Hubschrauber», schrieb die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung im Februar in einer kurzen Info.
«Die Besatzung des Verkehrsflugzeugs wurde durch das Kollisionswarnsystem durch einen Verkehrshinweis (TCAS TA) auf den Konfliktverkehr hingewiesen», so die deutsche Behörde, die bei der Untersuchung half, da der beteiligte Airbus A320 in Deutschland zugelassen ist. Weitere Details, etwa zur Betreiberin des Flugzeuges, machte die deutsche Behörde zunächst nicht.
Airbus A320 von Discover Airlines absolvierte Ausbildungsflüge
Nun ist der Abschlussbericht der slowenischen Air, Marine and Railway Accident and Incident Investigation Unit erschienen, die beim Infrastrukturministerium angesiedelt ist. Der Bericht zeigt: Es handelte sich um den A320 mit dem Kennzeichen D-AIUV von Discover Airlines. An Bord waren auf dem linken Sitz ein Prüfer (Type Rating Examiner), auf dem rechten Sitz ein Pilot in Ausbildung, ein Ausbilder (Type Rating Instructor), der als Sicherheitspilot fungierte, sowie ein weiterer fürs Training vorgesehener Piloten.
Der Hubschrauber war ein Airbus Helicopters AS350 der slowenischen Firma Flycom Aviation, registriert in Österreich als OE-XWF. Er kehrte gerade von einem Flug zurück, bei dem er für Filmaufnahmen aus der Luft genutzt worden war, und wollte in Maribor landen. An Bord befanden sich ein Pilot und drei Personen, die die Filmaufnahmen gemacht hatten.
So nahe kamen sich der Airbus A320 und der Hubschrauber
Der Airbus A320 absolvierte Trainingsflüge mit Touch-and-Go-Landungen auf der Piste 32. Bei diesem Manöver setzt ein Flugzeug mit dem Hauptfahrwerk auf und startet durch. «Nach dem zweiten Touch-and-Go bemerkte die Airbus-Besatzung während des Steigflugs auf 2400 Fuß auf ihrem TCAS ein Luftfahrzeug, das sich dem Flughafen aus Richtung der Stadt Maribor näherte; es kreuzte ihren Kurs von rechts nach links in einer Höhe von etwa 2100 Fuß im Steigflug», schreibt die slowenische Behörde. 2100 Fuß sind 640 Meter.
Die beiden Flugrouten (der A320 in Pink) und der Punkt der größten Annäherung. Air, Marine and Railway Accident and Incident Investigation Unit
«Etwa drei Seemeilen nordwestlich der Schwelle der Piste 32 kam es zu einer gefährlichen Annäherung (Airprox) zwischen dem Flugzeug und dem Hubschrauber», heißt es im Bericht. Zum Zeitpunkt der geringsten Annäherung betrug der horizontale Abstand zwischen dem Flugzeug und dem Hubschrauber horizontal rund 1111 Meter und vertikal etwa 83 Meter.
Fluglotse in Ausbildung und Ausbilder informierten Crews nicht
Wie konnte es dazu kommen? Bei der Flugsicherung führte gerade ein Lotse in Ausbildung die Arbeiten als ausführender Lotse (Executive Controller) aus, unter Aufsicht seines Ausbilders. Ein sogenannter Planning Controller als Verstärkung war nicht anwesend, obwohl das laut Bericht nötig gewesen wäre, da die Verkehrsdichte im Umfeld erhöht war.
Der lernende Lotse und sein Ausbilder übermittelten den Crews des Airbus A320 und des AS350 keine Verkehrsinformationen über das jeweils andere Luftfahrzeug. Dabei hält der Bericht fest, dass solche Informationen für die Verkehrsführung im Luftraum der Klasse D unerlässlich sind. «Selbst wenn in diesem Fall eine vertikale Staffelung als zusätzliche Sicherheitsmaßnahme angewandt wurde, kann diese die Verpflichtung zur Übermittlung von Verkehrsinformationen nicht ersetzen», schreiben die Ermittler dazu.
Hubschrauber-Pilot sah Discover-Jet und ging in Sinkflug
Die übliche Praxis der Verkehrsführung bei Trainingsflügen ist in Maribor, dass andere Luftfahrzeuge innerhalb der Kontrollzone auf einer Höhe von 3500 Fuß oder darüber gehalten werden, während das Ausbildungsflugzeug auf maximal 2500 Fuß Höhe steigt.
Der Pilot des Hubschraubers leitete jedoch den Sinkflug von 3500 Fuß auf 2100 Fuß ein, da er - wie er später aussagte - den A320 gesehen hatte und eine Kollision befürchtete. Allerdings hatte er zu diesem Zeitpunkt keine Informationen darüber, auf welche Höhe der A320 stieg - und er informierte nicht die Flugsicherung über seinen Sinkflug.
A320-Crew meldete Annäherung, Lotse entschuldigte sich
«Der Fluglotse in Ausbildung und der Ausbilder bemerkten das Sinken des Hubschraubers nicht, was zu dem Konflikt mit dem Airbus führte», heißt es im Bericht. Auch die A320-Crew sah den Hubschrauber nicht, allerdings erhielt sie vom Kollisionswarnsystem TCAS eine Warnung (TRAFFIC, TRAFFIC, also Verkehr, Verkehr). Eine Ausweichempfehlung (Resolution Advisory) habe das System aber nicht, da es in geringer Flughöhe keine Sink-Empfehlung geben kann.
Erst als sich die Discover-Piloten bei der Flugsicherung meldeten, erfuhr die von der Annäherung. Der Lotse entschuldigte sich und erklärte, der Hubschrauber hätte die Höhe von 3500 Fuß beibehalten müssen. Zudem teilte er die erfragte Helikopter-Kennung mit.
Fluglotsen-Ausbilder übernahm nie vollständig die Kontrolle
«Nach dem Sicherheitsereignis war in der Stimme des Auszubildenden erhöhter Stress erkennbar (der Ausbilder hätte den Sprechfunk sofort übernehmen sollen, tat dies jedoch nicht)», heißt es im Bericht. Der Auszubildende sei zeitweise nicht in der Lage gewesen, eigenständig rechtzeitige und angemessene Anweisungen zu erteilen, und habe stattdessen vom Ausbilder diktierte Anweisungen übermittelt. Der Ausbilder habe mehrfach eingegriffen, jedoch nicht vollständig die Kontrolle über den Sprechfunkverkehr übernommen.
Die Ermittler kommen zu dem Schluss, dass die unmittelbare Ursache für die gefährliche Annäherung das Versäumnis der Flugsicherung, den beteiligten Crews wichtige Verkehrsinformationen zu übermitteln. Beitragende Faktoren seien die hohe Arbeitsbelastung des Fluglotsen sowie das unangemeldete Absinken des Hubschraubers gewesen.
Sicherheitsempfehlungen an die slowenische Flugsicherung
Sicherheitsempfehlungen gehen an die Flugsicherung Slovenia Control. Ihr wird im Bericht nahegelegt, dass der für Maribor zuständige Leiter und die Ausbilder die Regeln und Verfahren des Flugverkehrsmanagements dort harmonisieren. Besonders sollen die Arbeitsabläufe, die während Trainingsflügen gelten, überprüft werden.
Während der Fluglotsenausbildung am Arbeitsplatz (On-the-job Training) soll zusätzlich auch ein Planungslotse anwesend sein. Slovenia Control soll für diesen praktischen Teil der Ausbildung zudem klarere Regeln aufstellen. So sollen etwa klare Bedingungen definiert werden, unter denen der Ausbilder die Kontrolle vom Auszubildenden übernehmen muss.
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