Nun hat die brasilianische Flugunfalluntersuchungsbehörde Cenipa ihren Abschlussbericht veröffentlicht. Die Ermittlungen dauerten fast zwei Jahre. Beteiligt waren neben den brasilianischen Behörden auch Vertreter des Flugzeugherstellers ATR sowie Ermittler aus Frankreich und Kanada. Die Untersuchung kommt zu dem Schluss, dass nicht ein einzelner Fehler zum Absturz führte. Vielmehr sei das Unglück das Ergebnis einer Verkettung technischer, menschlicher und organisatorischer Faktoren gewesen.
ATR 72 von Voepass war stark vereist
Nach den Erkenntnissen der Ermittler geriet die ATR während des Fluges über längere Zeit in schwere Vereisungsbedingungen. Dadurch verschlechterten sich die Flugeigenschaften der Maschine zunehmend. Die Crew erhielt nacheinander mehrere Warnmeldungen, die auf den Leistungsabfall des Flugzeugs hinwiesen.
Die Piloten schalteten zwar die Enteisungs- und Anti-Eis-Systeme ein, führten den Flug jedoch zunächst wie geplant fort. Laut Abschlussbericht wurden die vorgeschriebenen Verfahren bei den verschiedenen Warnmeldungen nicht konsequent abgearbeitet. Die Crew erkannte nicht rechtzeitig, wie stark die Vereisung die Leistung des Flugzeugs bereits beeinträchtigt hatte.
Piloten reagierten falsch bei Strömungsabriss
Erst kurz vor dem Kontrollverlust aktivierten sich die Warnsysteme für den Ströumungsabriss. Der Autopilot schaltete sich ab, anschließend steuerte die Besatzung die Maschine manuell. Dabei reagierten die Piloten laut Cenipa nicht entsprechend ihrer Ausbildung. Statt die Nase zu senken, zogen sie das Steuer weiter an sich heran, wodurch sich der Strömungsabriss verschlimmerte. Wenig später geriet die ATR in einen Trudelzustand, aus dem sie sich nicht mehr befreien ließ.
Die Ermittler sehen die Ursachen jedoch nicht nur im Cockpit. Der Bericht beschreibt eine Unternehmenskultur, in der Warnmeldungen zunehmend als normal angesehen wurden. Wiederkehrende Hinweise des Flugzeugs auf Leistungsprobleme oder Vereisung hätten bei den Besatzungen zu einer gefährlichen Gewöhnung geführt. Dadurch seien Warnungen unterschätzt und Verfahren nicht konsequent eingehalten worden.
Fehler bei der Wartung von Voepass
Auch bei der Wartung stellen die Ermittler erhebliche Mängel fest. Defekte seien teilweise nicht ordnungsgemäß dokumentiert worden. Komponenten seien zwischen Flugzeugen ausgetauscht worden, um andere Maschinen flugfähig zu halten. Teilweise seien Arbeiten von nicht ausreichend autorisiertem Personal durchgeführt worden. Zudem habe das Unfallflugzeug mit mehreren offenen Einträgen auf der sogenannten Minimum Equipment List operiert. Einer davon hätte nach den geltenden Vorschriften einen Start eigentlich ausgeschlossen.
Besonders kritisch bewertet Cenipa, dass bereits vor dem Unfall mehrere Flüge derselben Maschine Auffälligkeiten gezeigt hatten. Auf einem Umlauf unmittelbar vor dem Unglücksflug war die ATR bereits mit zu geringer Geschwindigkeit in Vereisungsbedingungen unterwegs gewesen. Dabei waren mehrfach Stallwarnsysteme aktiviert worden. Konsequenzen habe dies jedoch nicht gehabt.
Piloten der ATR 72 waren nicht konzentriert
Auch menschliche Faktoren spielten nach Ansicht der Ermittler eine wichtige Rolle. Die Piloten führten während des Fluges über längere Zeit private Gespräche, die nichts mit dem Flugbetrieb zu tun hatten. Dadurch sei ihre Aufmerksamkeit von der eigentlichen Flugführung abgelenkt worden. Gleichzeitig habe die hohe Arbeitsbelastung dazu geführt, dass Warnmeldungen und andere wichtige Informationen nicht mehr richtig verarbeitet wurden. Cenipa spricht in diesem Zusammenhang von einer «Unaufmerksamkeitsblindheit» und «Unaufmerksamkeitstaubheit».
Hinzu kam, dass die Zusammenarbeit im Cockpit zunehmend schlechter funktionierte. Wichtige Entscheidungen wurden nicht gemeinsam getroffen, Warnhinweise nicht ausreichend diskutiert und die Aufgabenverteilung entsprach nicht mehr den vorgesehenen Verfahren.
Auch deutliche Kritik an der Behörde
Deutliche Kritik üben die Ermittler außerdem an der brasilianischen Luftfahrtbehörde Anac. Frühere Audits und Inspektionen hätten bereits zahlreiche Mängel bei Wartung, Dokumentation und Sicherheitsprozessen bei Voepass aufgezeigt. Dennoch seien die Risiken nicht konsequent genug bewertet worden, sodass der Flugbetrieb trotz sinkender Sicherheitsstandards weiterlaufen konnte. Nach dem Absturz entzog Anac der Fluggesellschaft schließlich das Luftverkehrsbetreiberzeugnis. Seitdem führt Voepass keine kommerziellen Flüge mehr durch.
ATR erklärte, der Bericht unterstreiche erneut, dass die konsequente Einhaltung von Wartungs- und Betriebsverfahren sowie eine fundierte Ausbildung der Besatzungen entscheidend seien, um vergleichbare Unfälle zu verhindern. Der Hersteller kündigte an, die Behörden weiterhin bei der Verbesserung der Flugsicherheit zu unterstützen.
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