Es war sehr, sehr knapp: Am späten Abend des 7. Juli 2017 steuerte ein Airbus A320 von Air Canada beim Landeanflug in San Francisco die Roll- statt die Landebahn an. Im letzten Moment starteten die Piloten durch und entgingen so einer Katastrophe. Denn auf Rollweg C standen mehrere voll betankte Flieger mit Passagieren. Am tiefsten Punkt befand sich die Maschine von Flug AC759 nur noch rund 18 Meter über dem Boden, wie ein erster Zwischenbericht der US-Transportsicherheitsbehörde NTSB im vergangenen August zeigte.
Nun hat die Behörde am Dienstag (26. September) erneut über den Stand der Untersuchung informiert, die in die finale Phase geht. Dabei zeigt die NTSB die Fehler auf, die dazu führten, dass die Piloten Rollbahn C und Landebahn 28R verwechselten. Der Knackpunkt: Die parallel verlaufende Piste 28L war knapp eine Stunde zuvor wie geplant geschlossen worden. Diese wichtige Information hatten die Piloten in den Vorabinformationen zum Flug, den sogenannten Notice to Airmen NOTAM, erhalten, aber nicht aufmerksam gelesen.
«Müll, dem niemand Beachtung schenkt»
So sagte der Kopilot aus, er könne sich nicht erinnern, solch eine Information gesehen zu haben. Der Kapitän gab an, er habe den entsprechenden Passus gelesen. Im entscheidenden Moment aus dem Gedächtnis abrufen und umsetzen konnte er diese Information dann aber offenbar nicht. So hielt die Cockpitcrew 28R für 28L und Rollbahn C für 28 R.
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Wie das Fachportal Flight Global berichtet, kritisierte NTSB-Chef Robert Sumwalt in diesem Zusammenhang auch mit sehr deutlichen Worten das NOTAM-System. Piloten müssten oft Dutzende Seite von manchmal unwichtigen Informationen durchgehen. «Es ist in einer Sprache geschrieben, die nur ein Computerprogrammierer verstehen kann - nur ein Haufen Müll, dem niemand Beachtung schenkt», so Sumwalt.
Müdigkeit und Fehler
Ebenfalls ein Grund für die Beinahe-Katastrophe war laut der Behörde, dass der Kopilot es versäumte, die Frequenz des Instrumentenlandesystems manuell einzustellen, während der Kapitän dies nicht überprüfte und den Fehler so nicht bemerkte. Während der Kapitän dann laut eigener Aussage die Pistenbeleuchtung von 28R für die Befeuerung von 28L hielt, war der Erste Offizier mit den Instrumenten zur Anflughöhe beschäftigt.
Beim Anflug auf San Francisco fühlten sich die Crewmitglieder müde, nachdem sie zuvor einen Gewitterbereich durchflogen hatten. Als der Vorfall um kurz vor Mitternacht Ortszeit geschah, war es für sie aus körperlicher Sicht fast 3 Uhr nachts, der Uhrzeit am Abflugort Toronto. Der Kapitän hatte mehr als 19 Stunden nicht geschlafen, der Kopilot war mehr als 12 Stunden wach. «So waren der Kapitän und der Erste Offizier müde», so die NTSB.
Fehler und Müdigkeit
NTSB-Ermittlerin Sathya Silva sagte, nach US-Vorschriften zu Ruhephasen und Müdigkeit hätte der Kapitän das Flugzeug nicht steuern dürfen. Die Behörde rät ihrem kanadischen Pendant denn auch eine Überarbeitung der entsprechenden Vorschriften.
Die amerikanische Behörde gibt auch weitere Empfehlungen, um ähnliche Vorfälle in Zukunft zu verhindern. Dazu gehören etwa Verbesserungen des NOTAM-Systems. Ebenfalls spricht sich die NTSB für ein Warnsystem im Cockpit aus, das automatisch Alarm schlägt, wenn die Piloten auf etwas anderes zusteuern als die Landebahn.
Müde Air-Canada-Piloten machten Fehler
