Im Oktober 2018 starben beim Absturz einer Boeing 737 Max von Lion Air in Indonesien 189 Menschen. Am Freitag (25. Oktober) legte das indonesische National Transportation Safety Committee Landes nun seinen Abschlussbericht vor, den die Zeitung Seattle Times einsehen konnte. Er nennt etliche Faktoren, die zum Unglück beigetragen haben. Vor allem ist er aber eine herbe Kritik an Boeing und der Federal Aviation Administration FAA, der Luftfahrtbehörde der USA.
Die wichtigsten Punkte im Überblick:
MCAS - Konstruktion und Zertifizierung
Im Zentrum steht die Flugsteuerungssoftware Maneuvering Characteristics Augmentation System oder kurz MCAS. Sie hat die Nase der 737 Max von Lion Air immer wieder nach unten gedrückt, da sie von einem defekten Anstellwinkelsensor mit falschen Daten gefüttert wurde. «Die Konstruktion und Zertifizierung des MCAS hat die Wahrscheinlichkeit eines Kontrollverlustes des Flugzeugs nicht ausreichend berücksichtigt», heißt es im Bericht.
«Ein ausfallsicheres Konstruktionskonzept und ein redundantes System hätten für das MCAS notwendig sein müssen.» Dabei habe sich die FAA ganz auf den Hersteller verlassen. «Die Zertifizierung wurde von Boeing gemacht», schreiben die Ermittler. So habe das MCAS ursprünglich etwa nur die Möglichkeit gehabt, das Höhenleitwerk um 0,6 Grad zu verstellen, Boeing habe dies aber auf 2,5 Grad angehoben. In der Dokumentation für die Sicherheitsbewertung wurde dies nicht rechtzeitig aktualisiert und neu bewertet.
Auch haben die Boeing-Ingenieure laut dem Bericht nicht ein multiples MCAS-Versagen in Erwägung gezogen. Sie sahen nicht vor, dass eine Abschaltung des Systems über die sogenannten Cutoff Switches nötig werden könnte, da die Piloten in der Lage sein sollten, manuell gegenzusteuern. Weiterhin kritisiert der Bericht einen Softwarefehler, der dazu führte, dass ein Warnlicht nicht funktionierte. Dieses sollte eigentlich anzeigen, wenn die beiden Anstellwinkelsensoren unterschiedliche Daten lieferten. All dies habe dazu geführt, dass die Cockpitbesatzung nicht verstand, was passierte - vor allem auch, da es in den Handbüchern zum Flieger und im Training der Piloten keine Informationen zum MCAS gab.
Piloten des Unglücksfluges
Der Bericht geht auch auf Probleme und Fehler der Piloten ein. So habe der Kopilot, der entgegen der ursprünglichen Planung erst früh am Morgen auf diesen Flug versetzt wurde, die Anweisungen des Kapitäns zu den Checklisten für die Notsituation sehr langsam und unzureichend umgesetzt. Der Kapitän selber habe immer wieder die Nase der 737 Max hochgezogen, nachdem das MCAS diese nach unten gedrückt hatte.
Dann übergab der Kapitän die Steuerung des Flugzeuges jedoch an seinen Kolpiloten - offenbar um selber den Fehler zu finden. Dieser verlor schnell die Kontrolle über den Jet, der dann ins Meer stürzte. Der Kopilot hatte zuvor schon im Training Schwächen gezeigt. Zudem war die Kommunikation zwischen beiden Männern im Cockpit in der Notsituation mangelhaft.
Piloten des vorherigen Fluges
Die Piloten des vorherigen Fluges von Lion Air mit der späteren Unglücksmaschine hatten ein ganz ähnliches Problem. Sie bekamen es aber mithilfe eines dritten Piloten in den Griff, der zufällig auf dem Ersatzsitz im Cockpit mitreiste. Nach einer Beratung zu dritt schaltete der Kapitän das System zwei Mal über die Cutoff Switches aus. So erlangte er wieder die Kontrolle über den Flieger. Allerdings drehte er nicht um, sondern flog den Jet bis zum Ziel. Dort angekommen, gab er laut dem Bericht nur einen «unvollständigen Bericht» über das ab, was vorgefallen war. So realisierten die Wartungsmitarbeiter am Boden nicht den vollen Umfang des Problems.
Wartung und Ersatzteil
Die Techniker, welche die Boeing 737 Max am Boden begutachteten, nahmen die Maschine nach den Problemen auf dem vorherigen Flug nicht außer Betrieb, wie sie es hätten nun sollen. Ein neuer Anstellwinkelsensor wurde zwar eingebaut, es fehlen jedoch klare Hinweise, dass auch getestet wurde, ob er richtig kalibriert war und korrekt eingebaut wurde. Der Sensor war ein gebrauchtes Ersatzteil und kam von der zertifizierten amerikanischen Firma Xtra Aerospace. Der Bericht vermutet, dass das Teil dort «höchstwahrscheinlich versehentlich falsch kalibriert wurde». Die Aufsicht der FAA über die Zulieferer habe sich an dieser Stelle als nicht wirksam erwiesen.
Empfehlungen und Reaktion
Das indonesische National Transportation Safety Committee spricht etliche Empfehlungen aus. Dazu gehören der Umbau zu einem fehlerfreien MCAS, eine angemessene Information der Piloten über das MCAS im Training und in den Handbüchern, genauere Prüfungen von allen Systemen, die in der Lage sind, die Flugsteuerung zu übernehmen, eine Überarbeitung der Warnanzeigen im Cockpit und eine neue Einschätzung, wie Piloten damit umgehen.
Boeing reagierte am Freitag auf den Bericht. Der Flugzeugbauer dankte den Ermittlern und erklärte, man befolge die Empfehlungen des Berichtes. Der Hersteller verweist auf die Änderungen, die er in den letzten Monaten an der 737 Max vorgenommen habe. So werde beispielsweise das MCAS künftig die Daten beider Anstellwinkelsensoren abgleichen und sich nur einschalten, wenn beide übereinstimmen. Das System werde auch nicht immer wieder anspringen und soll zudem jederzeit von den Piloten manuell übersteuert werden können. Weiterhin aktualisiere man Handbücher und Trainings, damit solch ein Unglück nie wieder geschehen könne, so Boeing.
